中国矿业大学徐海学院优秀学生赴中国矿业大学学习申请表

姓名

性别

出生年月

学号

专业班级

政治面貌

2020-2021学年第一学期综合排名（名次/总人数）

2020-2021学年第二学期综合排名（名次/总人数）

2021-2022学年第一学期综合排名（名次/总人数）

系教务主管签字：                       （以上学生成绩排名已核实，无误）

学习中的主要成绩及成果

      （所获成绩成果需要标记是第几学期）                                  

                                                 申请人签字：

                                                 联系电话：

系学工办意见：

学工办主任：         （签字）

                     年   月   日

系意见：

系主任：          （签字盖公章）

                   年   月   日